Bitte ausdrucken, ausfüllen und schicken an:                               (zurück zu Über uns).
Blechner-Interessen-Gemeinschaft (BIG) e.V.
Klaus Zeller (Schriftführer)
Neuenheimer Landstraße 3a
69120 Heidelberg

Hiermit stelle ich/wir den Antrag auf

Mitgliedschaft
in der
Blechner-Interessen-Gemeinschaft (BIG) e.V.

Die Mitgliedschaft wird wirksam durch die Erteilung der Einzugsermächtigung für den Beitrag (z.Zt. DM 80,00 im Jahr) und durch die Zustimmung des Vorstands von BIG.
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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Zahlungsempfänger:
Blechner-Interessen-Gemeinschaft (BIG) e.V
z.Hd. Herrn Dusan Bajsic (Kassier)
Kleine Dollenstraße 8
76532 Baden-Baden

Hiermit ermächtige ich/wir/ Sie widerruflich den von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen (Verpflichtungsgrund, evtl. Betragsbegrenzung):

Mitgliedsbeitrag, ein mal jährlich

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos

Kontoführender:_______________________________________________________

Kontonummer: _______________________________________________________

Kreditinstitut: _______________________________________________________

Bankleitzahl: ________________________________________________________

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Name, Vorname: _____________________________________________________

Genaue Anschrift: ____________________________________________________

Ort, Datum, Unterschrift: _______________________________________________